Flera tusen patienter
dör i onödan i vården i Sverige. Den exakta siffran på antalet dödsfall är
osäker men nu skall Socialstyrelsen kartlägga hur många vårdtagare som dör av
felbehandlingar, olyckor och systemfel i vården.
”Sjukvården har inte dragit lärdom”
– Det här är ett
allvarligt problem och det är ett problem som det går att göra någonting åt. Vi
ska starta en mätning på det här nu under året, så att vi får mer exakta
siffror, säger Socialstyrelsens generaldirektör Kjell Asplund.
Patienter får fel
medicin eller fel diagnos, operationer går fel, vårdpersonalen tvättar inte
händerna, remisser kommer bort och patienter trillar i golvet. Det är några
orsaker till att tiotusentals patienter skadas i vården varje år i Sverige.
Brister i intern
information
Och det kan vara så många som 4 000 som dör i onödan, tror Carina Forsberg,
chefsläkare på sjukhuset i Varberg, och hon pekar bland annat på brister i den
interna informationen.
– Det beror på
att sjukvården inte har tagit vara på de lärdomar som man kan dra när någonting
inte går som man önskar. Vi har inte haft vad man kan kalla för en tillräckligt
bra säkerhetskultur inom sjukvården, säger hon.
Vunna erfarenheter
förs inte vidare så att andra kan undvika att göra om samma misstag gång på
gång och det finns inbyggda fel i vårdsystemet som gör att informationen inte
fungerar. Den som har gjort fel är rädd för att råka illa ut om han eller hon
berättar vad som hänt och rapporteringssystemet är krångligt.
Föreslår lagändring
Socialstyrelsen vill nu att den lag, Lex Maria, som ålägger sjukvården att
rapportera allvarliga skador skall ändras så att den underlättar att ta reda på
orsakerna till misstagen och mindre inriktar sig på att straffa de skyldiga
till felbehandlingarna. För de skador som uppstår i vården handlar mer om
systemfel än om fel hos personalen.
– Det handlar om
systemfel inom sjukvården. Inom sjukvården finns de som inte är lämpliga att
arbeta inom sjukvården, precis som det är inom alla andra yrkeskategorier. Men
det är ett försvinnande litet problem jämfört med det som vi skulle kunna kalla
systemfel, säger Carina Forsberg.
På sin egen
arbetsplats Varbergs sjukhus har Carina Forsberg förenklat hela rapporteringen
inom sjukhuset och det har gjort att antalet anmälda misstag har mångdubblats.
Det har fått till resultat att vårdskadorna har minskat och det gäller bland
annat de så kallade vårdrelaterade infektionerna där
patienter smittas av personal eller av andra patienter.
Christer Fridén, Göteborg
christer.friden@sr.se
11 maj 2005
Gunnel pensionerades mot sin vilja
10 maj 2005
1500 kr för varje pension 1500 kr för varje
pension